Datos del socio (o del representante, en caso de socios institucionales o corporativos)

* Campos obligatorios.

Apellidos *

Nombre *

Empresa o institución *

Puesto que ocupa en ella *

Dirección particular

Calle:

Código Postal:

Población:

Provincia:

Teléfono:

Fax:

e-mail:

Dirección empresa o institución

Calle:

Código Postal:

Población:

Provincia:

Teléfono:

Fax:

e-mail:

¿Dónde desea recibir la correspondencia de la Asociación? *

---Dirección ParticularDirección empresa o instituación

Solicitud de inscripción como socio *

---Individual (75 €)Institucional (250 €)Corporativo (500 €)Estudiante (35 €)(1)

(1) Los socios "estudiantes" deben enviar por correo o fax una fotocopia del documento acreditativo. Ess posible adjuntar el fichero haciendo clic en "examinar".

Modalidad de pago*

---Domiciliación bancariaCheque (2)Transferencia bancaria (3)

(2) Si es cheque, envíelo por correo, con indicación de su nombre y dirección

(3) Si es transferencia bancaria, EBEN contactará con el socio para indicar los datos.

Autorizo a Ética, Economía y Dirección a cobrar los recibos como socio de la misma en la cuenta siguiente:

Banco o caja de ahorros

Oficina nº

Localidad y dirección

Código cuenta corriente (C.C.C)

* Campos obligatorios.